HPV-Impfung zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs

HPV-Impfung zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs

Ist die HPV-Impfung zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs ein „Quantensprung der Präventionsmedizin“ oder lediglich eine kostspielige Impfung mit zweifelhaftem Nutzen und Ausdruck eines erfolgreichen Marketings von Pharmafirmen? Lesen Sie, wie Prof. Dr. Herzog, Chefarzt der nach ihm benannten Klinik für Integrative Onkologie, die HPV-Impfung beurteilt.

Autor/en dieses Beitrages:
Prof. Dr. med. Alexander Herzog, FA. für Innere Medizin aus Nidda

HPV-Impfung zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs

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Seit 2007 ist sie in Deutschland erhältlich: die HPV-Impfung zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs. Von den einen wird sie quasi als „Quantensprung der Präventionsmedizin“ gefeiert, von den anderen als zu kostspielige Impfung mit zweifelhaftem Nutzen und als Zeichen eines erfolgreichen Marketings von Pharmafirmen bewertet. Dr. Herzog, Chefarzt der nach ihm benannten Klinik für Integrative Onkologie, hat seine Einschätzung der Impfung für Sie zusammengefasst. 

HPV-Impfung zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs: sinnvoll oder Geldverschwendung?

Ein Mädchen, etwa 11 Jahre alt, springt lachend durch den Garten, setzt sich auf eine Schaukel. Sie lehnt sich zurück, nimmt den Kopf nach hinten, der Wind streicht durch ihr Haar. Die Mutter beobachtet die Szene aus dem Fenster. Ihr Gesicht strahlt in einem Lächeln voller Glück. Da spricht eine Stimme aus dem Hintergrund: „Wenn Sie das Leben Ihres Kindes retten wollen, dann impfen Sie jetzt …“

Unzählige ähnlicher Werbeaktionen begleiteten weltweit die Einführung des Impfstoffes gegen humane Papillomaviren (HPV), die Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) auslösen sollen.

Gebärmutterhalskrebs: ein eher seltener Tumor

Etwa 16 von 100.000 Frauen (etwa 6.500 Frauen = 0,016 %) erkranken in Deutschland pro Jahr – bei etwa 1500 Todesfällen an Gebärmutterhalskrebs (zum Vergleich Brustkrebs mit 50.000 Neuerkrankungen bei 20.000 Todesfällen). Der Altersgipfel von Gebärmutterhalskrebs liegt zwischen 45 und 54 Jahren. Im Gegensatz zu vielen anderen Krebserkrankungen gibt es für Gebärmutterhalskrebs ein sinnvolles Screeningprogramm, welches Gebärmutterhalskrebs früh entdecken lässt mit einer Heilung bei 95 % der im Frühstadium entdeckten Patientinnen. 

Risikofaktoren

Schon lange ist bekannt, dass das Risiko, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken, von der Zahl der Sexualpartner, der Sexualhygiene und dem sozioökonomischen Status abhängt. So liegt die Erkrankungsrate beim Gebärmutterhalskrebs in Ländern, in denen die meisten Männer beschnitten sind, deutlich niedriger. Die höchsten Erkrankungsraten beim Gebärmutterhalskrebs finden sich in Entwicklungs- oder Schwellenländern, beispielsweise in Kolumbien.
Auch eine Infektion mit humanen Papillomaviren, aber auch mit Herpes simplex-Viren gilt als Risikofaktor für Gebärmutterhalskrebs (sh. unten Abb. 1).

Zahlreiche HPV-Typen (sh. Abb. 2)

Allerdings gibt es zahlreiche verschiedene HPV-Viren: Die Niedrigrisiko-HPV-Viren werden mit harmlosen Genitalwarzen assoziiert. Zu Ihnen zählen vor allem die Typen 6 und 11 der Papillomaviren. Die Hochrisiko-HPV-Typen 16 und 18 findet man häufig im Zusammenhang mit Fehlbildungen von Epithelzellen im Gebärmutterhals (sog. Epitheldysplasien). 

Die Entwicklung von HPV-Impfstoffen gegen die wichtigsten Hochrisiko-HPV Typ 16 und Typ 18 führte zu weltweiten Impfaktionen gegen Gebärmutterhalskrebs.

Abb. 1: Risikofaktoren für Gebärmutterhalskrebs
Abb. 1: Risikofaktoren für Gebärmutterhalskrebs
Abb. 2: HPV-Typen und Gebärmutterhalskrebs
Abb. 2: HPV-Typen und Gebärmutterhalskrebs

Umstrittener Nutzen der HPV-Impfung

Ein gesponsorter Nobelpreis?

Die HPV-Impfung wurde als „Quantensprung in der Prävention“ bezeichnet. Wichtige Organisationen wie die Deutsche Krebsgesellschaft unterstützten 2007 die Einführung der HPV-Impfung „zur primären Prävention des Zervixkarzonoms (Gebärmutterhalskrebs)“. Ziemlich zeitgleich mit der Vermarktung der Impfung erfolgte die Vergabe des Nobelpreises in der Medizin an den Forscher Harald zur Hausen für den Nachweis, dass Gebärmutterhalskrebs durch humane Papillomaviren verursacht werden könne. Diesen Nachweis hatte er allerdings bereits in den 1980iger Jahren geführt. War es Zufall, dass diese Ehrung gerade zur Einführung der HPV-Impfung erfolgte? Schwedische Zeitungen berichteten, dass die Herstellerfirma des Impfstoffs ein wichtiger Sponsor des Nobel-Komitees sei, staatsanwaltliche Ermittlungen seien eingeleitet worden.

Fragwürdiger Nutzen der HPV-Impfung

„Ein gefährliches Virus erzeugt Krebs“, so die Behauptung. Tatsächlich lassen sich HPV-Infektionen bei 70–90 % aller Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs nachweisen. Allerdings finden sich auch HPV-Infektionen bei 90 % aller sexuell aktiven Frauen, von denen die meisten niemals Gebärmutterhalskrebs entwickeln werden. In Deutschland erkranken nur 0,016 % aller Frauen tatsächlich an einem Gebärmutterhalskrebs. Die meisten HPV-Infektionen heilen ohne Therapie innerhalb von 6–18 Monaten spontan.

Die pauschale Behauptung: „Ein gefährliches Virus erzeugt Krebs“ ist damit falsch.
Trotz der relativen Ungefährlichkeit der HPV-Infektion und der Seltenheit des Gebärmutterhalskrebses wurden von den Herstellern des Impfstoffes groß angelegte Werbeaktionen initiiert: „Liebe Mutter dies zu wissen, kann das Leben Ihrer Tochter retten ….“
Dabei wurde der Gebärmutterhalskrebs als die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache bei Frauen zwischen 15 und 44 Jahren bezeichnet. Dies hat zwar weltweit unter Einschluss aller Entwicklungsländer Gültigkeit, in Deutschland rangiert Gebärmutterhalskrebs als krebsbedingte Todesursache viel weiter hinten auf Platz 9. 

Irreführend: „HPV-Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs“

Allein die Suggestion einer Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs ist irreführend, denn geimpft wird nur gegen bestimmte HPV-Viren. Die HPV-Impfung wurde zugelassen, ohne eine einzige Studie, die eine verringerte Häufigkeit des Gebärmutterhalskrebses nach der HPV-Impfung belegt.
Denn angesichts des Altersgipfels bei Gebärmutterhalskrebs müsste bei einer HPV-Impfung von 12-jährigen Mädchen 30 oder 40 Jahre gewartet werden, bis man eine eindeutige Aussage treffen kann. Kein Hersteller würde einen Impfstoff herstellen, der so lange untersucht werden muss. Also wurde, um schneller Ergebnisse zu erhalten, mit einem Trick gearbeitet. Unter Einbeziehung von „WHO-Experten“ wurde bei der HPV-Impfung als Studienendpunkt die Entwicklung von Gewebsveränderungen des Epithels (Epitheldysplasien) herangezogen, die sich nach einer HPV-Infektion schnell entwickeln können, aber nicht mit der Krebsentstehung korrellieren müssen. So konnte schon nach einer Studiendauer von 18 Monaten ein signifikanter Unterschied in der Häufigkeit von epithelialen Dysplasien mit und ohne HPV-Impfung herausgearbeitet werden. 

Betrachtet man diese Zahlen genau, dann sieht man, dass von den fast 8.000 Teilnehmerinnen der Kontrollgruppe nur 21 (= 0,26 %) eine HPV-induzierte höhergradige Gewebesneubildung im Epithel des Gebärmutterhalses (cervikale intraepitheliale Neoplasie, CIN) entwickelten. Bei den meisten Fällen von Gebärmutterhalskrebs treten solche CIN als Veränderung im Vorfeld der Krebserkrankung auf.
Aber auch in der Therapiegruppe kam es bei 2 Patientinnen zu einer CIN 2+ (= 0,025 %). In einer anderen Untersuchung ist die Zahl der hartnäckigen, d.h. persistierenden, Infektionen über 12 Monate in der Kontrollgruppe höher, der Unterschied zwischen den Gruppen aber nicht mehr so ausgeprägt. (s. Abb. 3)
Eine über 12 Monate andauernde HPV-Infektion ist nicht gleichbedeutend mit der Entwicklung eines Gebärmutterhalskrebses. Solche Infektionen können und werden in den meisten Fällen spontan heilen. Interessant ist, dass die Impfung selbst das primäre Impfziel, die Verhinderung einer HPV-Infektion Typ 16 und 18, nur mit 90 %iger Sicherheit erreicht.
Die Nebenwirkungen der Impfung sind erwähnenswert: Langzeitbeobachtungen stehen dabei noch aus (Abb. 4).

Abb. 3: Endpunkte bei den Studien zur HPV-Impfung
Abb. 3: Endpunkte bei den Studien zur HPV-Impfung
Abb. 4: Nebenwirkungen der HPV-Impfung
Abb. 4: Nebenwirkungen der HPV-Impfung

Offene Fragen

Angesichts der aktuellen Datenlage ist der Nutzen der HPV-Impfung keineswegs gesichert. Da bisher in Studien nicht beweisbar war, wie viele Fälle eines Gebärmutterhalskrebses tatsächlich verhindert werden, wurde ein mathematisches Kalkulationsmodell herangezogen. Mit einem rein mathematischen Modell, der sogenannten „Monte-Carlo-Simulation“, wurde die theoretische Erkrankungshäufigkeit mit und ohne Impfung berechnet. Solche Simulationsmodelle können auch in Spielcasinos zur Berechnung der Wahrscheinlichkeit bestimmter Zahlenkombinationen im Glücksspiel herangezogen werden. 

Nicht geklärt ist, 

  • ob nicht andere HPV-Viren die Lücke füllen, wenn eine Immunität gegen Typ 16 oder 18 besteht und
  • wie lange der Schutz der HPV-Impfung anhält, ob beispielweise nach 10 oder 20 Jahren eine Auffrischungsimpfung erforderlich wird.

Trotz dieser offenen Fragen und des ungesicherten Nutzens wurde die HPV-Impfung die wirtschaftlich erfolgreichste und mit ca. Euro 465 teuerste Impfung aller Zeiten. Im Sommer 2007 war der Impfstoff das umsatzstärkste Arzneimittel mit einem deutschlandweiten Umsatz von 25 Millionen Euro pro Monat. Die Durchimpfung eines Mädchenjahrgangs mit der HPV-Impfung kostet 180 Millionen Euro. Die Kosten pro möglicherweise verhinderten Sterbefall werden auf 166.000 Euro berechnet.

Einmalige Verkaufsstrategie „impft“ den Markt

Wie war es möglich, dass ein so teurer Impfstoff sich trotz eines so dürftigen Wirkungsnachweises innerhalb kurzer Zeit weltweit verbreiten konnte?
Die Verkaufserfolge der HPV-Impfstoffe beruhen auf einer in dieser Form einmaligen Strategie unter Einbezug weltweiter Medien, geschickter Einbindung von Fachgremien und Experten und psychologisch cleverer Argumentation: Es wurden Internetforen aufgebaut, wo besorgte Mütter mit „Impfexperten“ diskutieren konnten. So entstand der Eindruck, dass jede Verzögerung der Zulassung des HPV-Impfstoffes den Tod Tausender unschuldiger Mädchen bedeuten könnte. Die HPV-Impfung wurde aufgrund des hohen öffentlichen Drucks eiligst zugelassen. In die Packungsbeilage zum HPV-Impfstoff wurde sogar der Satz eingefügt, dass der Impfstoff „gemäß den offiziellen Impfempfehlungen angewandt werden“ soll. Solch ein Vermerk ist bei anderen Impfungen wie beispielsweise der Tetanus-Impfung nicht zu finden.
Nach der Zulassung des HPV-Impfstoffes folgten Werbekampagnen in Fernsehen und Zeitschriften. Zugleich wurde politische Lobbyarbeit geleistet.
In einem Spiel mit der Angst wird ein verbreitetes und relativ harmloses Virus zu einem gefährlichen Virus hochstilisiert. In einer Zeit, wo Mädchen immer früher sexuelle Erfahrungen sammeln, werden Ängste der Mütter bewusst genutzt und auf dieses gefährliche Virus fokussiert. Die HPV-Impfung wird als Chance zur Lösung des Problems verkauft, und diese muss möglichst vor dem ersten sexuellen Kontakt erfolgen. Es entstand eine Hysterie, die soweit führte, dass in manchen amerikanischen Bundesstaaten die HPV-Impfung von Mädchen als Voraussetzung für eine Schulaufnahme vorgeschrieben wurde.
Die Impfung als scheinbarer Ersatz für die Aufklärung über gesundheitsbewusstes Sexualverhalten
Die Aufklärung über Risiken bei Sexualkontakten und über ein gesundheitsbewusstes Sexualverhalten auch zum Schutz vor anderen Geschlechtskrankheiten oder HIV tritt in den Hintergrund. Denn die Impfung verspricht scheinbar Sicherheit.
Bemerkenswert ist gleichzeitig, dass sich nach der HPV-Impfung für Frauen eigentlich nichts ändert. Wegen der ungenügenden Sicherheit der HPV-Impfung müssen nach wie vor die regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt werden. Den hohen Kosten der HPV-Impfung stehen daher noch nicht einmal Einsparungen durch weniger Vorsorgeuntersuchungen gegenüber.
Nachdem die HPV-Impfung offiziell zugelassen ist, wird diese im Rahmen von Impfschutzüberprüfungen an Schulen abgefragt. Obwohl nach wie vor keine besseren Daten verfügbar sind, kann man in der Zeitung lesen, dass beispielsweise hessische Kinderärzte Alarm schlagen, dass die Impfquote gegen HPV sinke.

Was sollten besorgte Mütter wissen?

1. Das HPV-Virus ist nicht allein der Auslöser von Gebärmutterhalskrebs. 
2. Auch andere Erkrankungen werden durch Sexualkontakte übertragen, gegen welche die HPV-Impfung nicht schützt. Am wichtigsten zur Krebsprävention, aber auch zur Prävention anderer Geschlechtskrankheiten, ist daher ein gesundheitsbewusstes Sexualverhalten.
3. Eine Vorbeugung vor Gebärmutterhalskrebs durch eine HPV-Impfung ist bis heute nicht durch Studien belegt. Nachgewiesen wurde lediglich ein gewisser Schutz vor einer Infektion mit bestimmten HPV-Typen. Diese HPV-Infektionen heilen allerdings in den meisten Fällen von selbst aus. 
4. Gebärmutterhalskrebs tritt selten und in der Regel erst spät auf. Der Altersgipfel von Gebärmutterhalskrebs liegt zwischen 45 und 54 Jahren.
5. Es ist nicht bekannt, ob die HPV-Impfung langfristig negative Auswirkungen hat, zumal in den Studien zur HPV-Impfung nicht die Zielgruppe der 12-jährigen Mädchen, sondern erwachsene Frauen untersucht wurden. 
6. Auch offizielle Empfehlungen können falsch sein. Bei solchen Empfehlungen können auch geschäftliche Interessen, Manipulationen und Beeinflussung politischer Gremien eine Rolle spielen. Ein Beispiel hierfür liegt noch nicht lange zurück, auch eine Impfung – gegen die „Schweinegrippe“.

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